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Changement de nom

Arrêt d'une personne

dates

début (mois/année)*

jusqu'au (mois/année)* jusqu'au (mois/année)*

date indéfinie

société

numéro de client (sur le dosimètre)*

nom de la société*

lieu de l’entreprise*

détails personnel

numéro de personne (sur le dosimètre)*

titre académique

nom* nom (jusqu'à présent)*

prénom* prénom (jusqu'à présent)*

nom de célibataire

numéro AVS*

inconnu

date de naissance* [DD.MM.YYYY]

sexe* sexe

nationalité

détails personnel (nouveau)

nom (nouveau)*

prénom (nouveau)*

dosimètre*

dosimètre corps entier:

standard

sur le tablier de plomb

avec protège thyroïde*

sans protège thyroïde*

bague / extrémités:

autres:

exposé pour la première fois?*

oui

Non, des doses antérieures sont disponibles

moyens de protection* cocher au moins 1 case

tablier de radioprotection

protège thyroïde

gants plombés

lunettes plombées

aucun

profession*

médecin

TRM

physicien médical

assistante médicale

personnel infirmier

technicien salle d'opération

personnel technique

personnel scientifique

technicien de laboratoire

chiropraticien

dentiste

assistante dentaire (AD)

hygiéniste dentaire (HD)

vétérinaire

assist. méd. vétérinaire (AMV)

autres

catégorie*

Ordonnance sur la radioprotection

Catégorie A

Catégorie B

domaines de travail*

médecine

gynécologie

radiodiagnostic

pédiatrie

radiologie interventionnelle

rhumatologie

angiologie

dermatologie

chirurgie

ORL

gastroentérologie

chiropratique

cardiologie

technique

orthopédie

laboratoire

traitement de la douleur

médecine dentaire

urologie

médecine vétérinaire

radiothérapie

éducation

médecine nucléaire

recherche

médecine générale

médecine interne

sources de radiation*

appareil de radiographie

appareil de radioscopie

tomodensitomètre (CT)

PET

cyclotron

accélérateur linéaire

source radioactive scellée

source non scellée

générateur d'isotopes

réacteur nucléaire

déchets radioactifs

personne à contacter

nom*

prénom*

tél. pour tout renseignement*

Modification du personnel

dates

société

détails personnel

détails personnel (nouveau)

dosimètre*

dosimètre corps entier:

bague / extrémités:

autres:

exposé pour la première fois?*

moyens de protection* cocher au moins 1 case

profession*

catégorie*

domaines de travail*

sources de radiation*

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